Name und Familienname des Patienten
Adresse
Telefon
E-mail
Geburtsdatum
Behandelnder Dialysecenter
Telefonnummer des Dialysecenters
Arzt des Patienten
Ihre Versicherung ?
Daten der gewünschten Dialysebehandlung.
An welchen Wochentagen
Gewünschte Zeiten 0800 13:00 18:00
Begleitkrankheiten bei chronischem Nierenversagen  
Hbs Ag + -    AHbs + -    HCU + -    HCURNA + -
Möchten Sie unser Gaestehaus in Anspruch nehmen ? Y N

Haben Sie Begleitung ?

Y N
Naehe der Begleitperson ?
   
 

 

1993 - 2004 @ AHU HETMAN KRANKENHAUS
167. Sok. No:3 48700 Marmaris / TURKEY
Tel : +90 252 417 77 77 Fax : +90 252 417 00 40

info@ahuhetmandialysis.com